En bakgrund till debatten om DAMP och ADHD

"Bokstavsbarnen"

Begreppet MBD (Minimal Brain Damage - "minimal hjärnskada") kom från USA och började användas på 60-talet. Diagnosen innebar att vissa oroliga och okoncentrerade barn ansågs ha en hjärnskada, som dock var så liten att den inte kunde mätas.

I Sverige blev Christopher Gillberg ledande i forskningen kring MBD. Efter en undersökning av barn i Göteborg på 70-talet hävdade han att andelen med MBD var 7,1%.

MBD väckte tidigt kritik internationellt på grund av att det betonade just hjärnskada som förklaring till barnens beteende, något som inte kunde bevisas. En tid tolkades därför förkortningen som Minimal Brain Dysfunction, men sen övergavs hela begreppet. 1992 försvann MBD-diagnosen också i WHOs (Världshälsoorganisationen) sjukvårdsklassifikation.

Internationellt används nu ADHD (Attention Deficit - Hyperactive Disorder), som inte inkluderar störd motorik (fumlighet/klumpighet). Orsaken till ADHD är omdiskuterad. Ett konsensusdokument skrivet av en amerikansk expertgrupp inom National Institute of Mental Health från 1998 säger att det idag inte finns stöd för tesen att ADHD skulle bero på en hjärnstörning.

När MBD gick i graven lanserade Christopher Gillberg och Peder Rasmussen i Sverige i stället begreppet DAMP (Deficits in attention, motor control and perception, dvs. ungefär ´"störningar i uppmärksamhet, motorik och perception"). som har i stort sett samma diagnos som MBD. Benämningen DAMP har ingen spridning utanför Sverige och Danmark.

Våren 1999 beslöt Socialstyrelsen att skriva ett kunskapsdokument och riktlinjer för diagnos och behandling av DAMP/ADHD.

Amfetaminbehandling

Vetenskapligt råd i Socialstyrelsen i barnneuropsykiatri är professor Christoffer Gillberg. Tio experter gavs i uppdrag att bidra till det dokument som skulle vara underlag för riktlinjerna. Alla tio var positiva till en ökad diagnostisering av DAMP/ADHD och till ökad behandling med centralstimulerande medel, amfetamin och ritalin. Detta trots att det finns andra experter utanför Gillbergs grupp som är skeptiska till båda delarna.

Neuropsykiatriker Björn Kadesjö och överläkare Kjell Modigh skrev i ett av kapitlen att svenska studier visar att "närmare 10 procent av alla barn i 6-7års-åldern har DAMP eller ADHD av olika svårighetsgrad". (Version från 31 juli 2000).

I andra sammanhang har högre siffror nämnts. På konferensen Bokstavsbarnen i Stockholm 1998 sade Gillberg att 16 procent av alla barn har svåra eller måttliga störningar. I Magnus Landgrens undersökning av sexåringar i Mariestad (avhandling 1999), som har Gillberg som medförfattare, beräknar han att 21,8 av barnen har någon neuropsykiatrisk diagnos.

På grund av Socialstyrelsens tidigare restriktiva hållning har hittills få barn i Sverige givits amfetamin. 1990 behandlades 46 barn. År 1999 hade siffran stigit till 1629. Men Lars Olof Janols, överläkare i neuropsykiatri i Uppsala och konsult för Läkemedelsverket i licensfrågor kring centralstimulerande medel, hävdar i Dagens Medicin att 10.000 barn borde behandlas med amfetamin eller ritalin i Sverige.

Hjärnspöken

Hösten 2000, strax innan Socialstyrelsens dokument skulle godkännas, kom sociologen Eva Kärfves bok "Hjärnspöken. Damp och hotet mot folkhälsan".

Kärfve hävdar att neuropsykiatrikernas tes att de så kallade DAMP-barnens beteende beror på en medfödd defekt i hjärnan - för närvarande obotlig och med mycket stor sannolikhet ärftlig - inte är bevisad. Det finns ingen påvisbar funktionsförändring i hjärnan som går att koppla till specifika beteendestörningar.

Hon lyfter fram internationell forskning som visar att man nästan aldrig hittar de tre störningarna - i uppmärksamhet, motorik och perception hos samma barn. Därmed kollapsar hela MBD/DAMP-konstruktionen.

Hon säger att den neuropsykiatriska forskningen systematiskt avfärdar eller inte tar upp alternativa förklaringar till barns hyperaktivitet och koncentrationsproblem, det vill säga orsaker i barnets miljö.

Hon kritiserar det godtyckliga sätt som diagnosen ställs på och hon lyfter fram häpnadsväckande brister både i Gillbergs och hans kollegors undersökningar av barngrupper i Göteborg och Mariestad. Enligt Kärfve bör hela DAMP-begreppet skrotas eftersom det är diffust och saknar vetenskaplig grund.

Men Eva Kärfve väjer inte heller för att dra politiska slutsatser. Om det är barnen själva det är fel på när det blir allt stökigare i klassrummen så behöver man ju inte lägga någon skuld på samhället eller på nedskärningarna. I Ordfront magasin 7-8 2000 ("En hjärnskadad generation?") skriver hon: "På alla sätt stämmer DAMP-begreppet in i den nya sociobiologiska ideologi som hänger samman med nyliberalismen. (…) I en värld som styrs av genetisk differentiering är klassamhället närmast ett uttryck för en biologisk ordning."

Rasande reaktion

Reaktionen från Gillbergs anhängare på Kärfves bok blev fullkomligt rasande.

Professor Sten Levander, medlem i Socialstyrelsens expertgrupp, överläkare Peder Rasmussen och Björn Kadesjö har enligt Catarina Baldo Zagadous artikel i Ordfront magasin (1-2 2001) skrivit brev "fyllda av invektiv" till ett 20-tal adressater på universitet, sjukhus och Socialstyrelsen och krävt att Eva Kärfve "entledigas från sin docentur i sociologi och sina läraruppdrag". Eva Kärfve ska alltså straffas ordentligt och sparkas från jobbet..

Sten Levander säger enligt samma artikel : "Det här är en rent politisk fråga" och lägger ut texten om sossepartiets sociala ingenjörsprojekt som orsakat katastrof och ökad kriminalitet.

Om amfetaminbehandling av barn säger han: ":..sånt som fungerar skall folk inte lägga sig i vad det är!"

Men också föräldrar till barn som fått DAMP-diagnos och kulturpersoner som Åsa Moberg och Maria-Pia Boëthius har reagerat mot Kärfve. Deras argument är att det är en stor lättnad att få en diagnos, en förklaring till varför barnen är annorlunda. Diagnosen kan också leda till att barnen får hjälp med habilitering och personlig assistent.

Föräldrar har känt sig anklagade och smutskastade. De har tolkat kritiken mot DAMP-begreppet som en förtäckt kritik av dem själva, och som att Eva Kärfve bagatelliserar problemen med hyperaktiva, okoncentrerade, oerhört jobbiga barn. De anser att hon inte vet vad hon talar om. Några föräldrar har t om polisanmält Eva Kärfve för att de känt sig kränkta.

Från psykiatrikerhåll har Kärfve också anklagats för att genom sin kritik diagnoserna göra det svårare att motivera resurser till utsatta barn.

Men Elinder svarar att: "Det är en fråga om makt. Ett öppet och tolerant samhälle erbjuder sina medborgare förståelse och stöd utan krav på att mottagarna först måste acceptera en psykiatrisk etikett".

Från lärarhåll har nackdelarna med en medicinsk diagnos lyfts fram, nämligen att den lätt blir självuppfyllande: "En DAMP-elev ska ha vissa problem, han eller hon ska följa vissa mallar. Trots stora skillnader mellan DAMP-barnen blir de betraktade som en enhetlig grupp. Skolkamraters attityd förändras, föräldrar förändrar sin uppfostran, lärare infantiliserar sin undervisning. "

Eva Kärfve har också fått erkännanden från läkare och psykiatriker. Den välkände barnläkaren Lars H. Gustafsson rekommenderar hennes bok till läsning. Psykiatrikern Johan Cullberg är mycket kritisk till ADHD på grund av osäkerheten kring orsakerna.

Med dr Jan-Olof Larsson, professor Per-Anders Rydelius och professor emeritus Rolf Zetterström skriver att hennes analys och kritik vilar på saklig grund och bör studeras med respekt. De ger Eva Kärfve rätt på en rad viktiga punkter, bland annat att MBD/DAMP-begreppet inte behövs.

De tar också upp de undersökningar som visat att barn med ADHD-diagnos har mindre frontallober och lillhjärna än normalt och menar att resultaten inte säger något om vad som orsakat vad eftersom "både symtom och förändringar i hjärnan även kan förklaras av sen mognad och utveckling, eller ha samband med stressande faktorer i miljön". Med andra ord, erfarenheter sätter också spår i hjärnan.

Farlig behandling

De skriver också att det saknas studier av hur centralstimulerande medel som amfetamin på lång sikt påverkar den psykosociala hälsan. Tecken finns på att hjärnans receptorer påverkas negativt och att risken ökar för kokainmissbruk. (Kända biverkningar är risk för försämrad sömn och aptit).

På Socialstyrelsen säger Helena Silverhjelm den 20/2 att Socialstyrelsens dokument nu håller på att kompletteras. Man ska noggrannare se över frågan om pedagogiska insatser, men expertgruppen har inte förändrats. När riktlinjerna blir klara kan hon inte svara på.

Källor:

Eva Kärfve: Hjärnspöken. Damp och hotet mot folkhälsan.
Dagens medicin (nättidningen)
Läkartidningen
Ordfront Magasin
Psykologtidningen

Från Socialisten nr 52, februari 2001